北信越選手権出場申込フォーム

氏名

フリガナ

生年月日
※yyyy/mm/ddの形式で入力してください。(例:1990/01/01)

満年齢

性別
男性女性

血液型
A型B型O型AB型不明

身長(cm)

通常体重(kg)  

国籍

選手顔写真
※6ヶ月以内に撮影 無帽、正面向き、背景は出来るだけシンプルに、スマホ撮影も可。顔がはっきり確認できないもの、頭部全体が写っていないもの、スナップ写真は不可。2MB以内。

郵便番号
※ハイフン(-)を含み、半角で入力してください。(例:250-0011)

住所

メールアドレス
※yahooメール等のフリーメールまたは携帯メールは必ず@gmail.comのドメイン受信設定を行ってください。

メールアドレス(確認用)

電話番号

緊急連絡先 電話番号

緊急連絡先 氏名

緊急連絡先 本人との関係

所属ジム 
※全日本選手権への出場はJSAオフィシャルジム所属選手以外の出場は認められません。登録がお済みでないジムは大会申込み締切までに登録申請をお済ませ下さい。
【JSAオフィシャルジム登録について】

申請中の場合
ジム名

所在地

代表者名

電話番号

選手登録
※選手登録は毎年1月1日から12月31日までで満了となります。男子2,000円、女子1,000円。
登録済み今回登録
[アマチュア選手登録フォーム]
[アマチュア選手登録について]

血液検査報告
※入墨を入れている選手は年1回、選手登録の際にHIVおよびB型、C型肝炎に関する血液検査結果(必ず数値の入ったもの)を提出していただきます。提出なき場合は試合に出場できません。検査結果、日付が正確に分かるよう写真(画像)データを添付して下さい。複数枚(裏表に検査結果の記入がある場合など)に渡る場合は検査結果2にファイルを選択頂き、お送りください。2MB以内。
入墨なし提出済み今回提出
▼「提出済み」の方のみご回答ください。
>提出時期(例:2018年1月頃):

検査結果

検査結果2

エントリー階級

アマチュア修斗戦績
※トーナメント戦績を含む(不戦勝は含まず)。(例:5戦3勝1敗1分)

本年度アマチュア修斗成績
※トーナメント戦績を含む(不戦勝は含まず)。(例:5戦3勝1敗1分)

本年度地区選手権出場 
ありなし
▼「あり」の方のみご回答ください。
選手権名と結果。複数可。

修斗以外の格闘技歴
※格闘技歴のない場合はスポーツ歴を記入。
※戦績や格闘技歴は選考の対象になる為できるだけ詳しく記載して下さい。

出場費
オフィシャルジム ¥5,000非オフィシャルジム ¥7,000女子(一律) ¥3,000

補欠登録
希望する希望しない

備考欄

振込方法

現金書留の送り先
一般社団法人日本修斗協会(JSA)
〒250-0011
神奈川県小田原市栄町1-2-1小田原駅前ビル7階
修斗ジムroots内 日本修斗協会事務局 

> オンライン振込はこちら

申請者の誓約
申請者である私は一般社団法人日本修斗協会(以下「主催者」)が定めた全ての規定を遵守することを誓い試合出場を申し込みます。大会要綱における出場資格、エントリー規定及び注意事項を良く理解し、同意した上で出場を申し込みます。一度支払った大会参加費はいかなる理由があっても返金されないことを了承します。試合においては大会ルールを守り全力を尽くして正々堂々と戦うことを誓います。大会運営のための主催者からの指示には速やかに従います。
私は大会中の事故により負傷・死亡する危険がある事と、怪我による後遺症を負う可能性があることを了承した上で出場を申し込みます。またそれらの事故・負傷・死亡・後遺症に対しては、誰にも責任の所在を問うものではなく、主催者及び関係者に対して一切の保障を請求しないことを誓約し、出場を申し込みます。
私は、本大会に関するあらゆる著作権・肖像権およびそれらに付帯する権利は、すべて主催者に帰属することを了承します。またパンフレット、場内掲示、トーナメント表及び公式結果の掲載等、本大会実施に必要な範囲において、集められた個人情報を主催者が利用することを了承します。
私が申請した申込者情報に一切の虚偽がないことを誓います。

保護者の誓約 (申請者が20歳未満であった場合、以下の保護者誓約が必要となります)
申請者の保護者である私は、上記の誓約内容を了承した上で、申請者の本大会への出場を申し込みます。

誓約者はチェックを入れてください

医事チェックシート
出場申込みの際は、申込書に本シートを必ず添付の上申し込んでください。
医事チェック確認表
※すべての項目を漏れなく記入のこと。記入なき場合は申込みを受け付けません。

1) 今回の試合に向けての減量について
減量していない減量した
▼「減量した」の方のみご回答ください。
>減量期間:
>過去の減量経験:あり今回初

2) 過去に高血圧と言われたことがありますか?
ないある
▼「ある」の方のみご回答ください。
>血圧:
※100/180のように最低血圧と最高血圧を記入してください。

3) 試合や練習などでダウンの経験
経験なし経験あり
▼「経験あり」の方のみご回答ください。
試合でダウンした練習でダウンした
>経験の回数:
>最近ダウンを経験した時期(例:2018年1月頃):
>ダメージの程度
軽い頭痛強い頭痛吐き気嘔吐意識喪失記憶喪失病院へ行った

4) 脳出血
経験あり経験無し
▼「経験あり」の方のみご回答ください。
>時期(例:2018年1月頃):
>治療:手術した手術はしていない

5) 視力
右:
左:
>コンタクト:着用している着用していない
>乱視の有無:乱視ではない乱視である
▼「乱視である」の方のみご回答ください。
両目

6) 網膜裂孔
経験なし経験あり
▼「経験あり」の方のみご回答ください。
両目
>時期(例:2018年1月頃):
>治療:手術した手術はしていない

7) 網膜剥離
経験なし経験あり
▼「経験あり」の方のみご回答ください。
両目
>時期(例:2018年1月頃):
>治療:手術した手術はしていない

8) 眼窩底骨折
経験なし経験あり
▼「経験あり」の方のみご回答ください。
両目
>時期(例:2018年1月頃):
>治療:手術した手術はしていない

9) レーシック手術
経験なし経験あり
▼「経験あり」の方のみご回答ください。
両目
>時期(例:2018年1月頃):
/左
>術後の問題点やトラブル

10) B型肝炎
陰性陽性検査の経験なし治療の経験あり
▼「治療の経験あり」の方のみご回答ください。
>時期(例:2018年1月頃):

11) C型肝炎
陰性陽性検査の経験なし治療の経験あり
▼「治療の経験あり」の方のみご回答ください。
>時期(例:2018年1月頃):

12) 脱臼
経験なし経験あり
▼「経験あり」の方のみご回答ください。
>経験のある部位:
時期(例:2018年1月頃):
>経験のある部位:
時期(例:2018年1月頃):
>脱臼癖:ないある
▼「脱臼癖:ある」の方のみご回答ください。
>部位:
>治療:手術した手術はしていない

13)ヘルニア
経験なし経験あり
>部位:
時期(例:2018年1月頃):
>治療:手術した手術はしていない

14) 貧血
なしあり
▼「あり」の方のみご回答ください。
>薬:服用中服用していない

15) ぜんそく
経験なし幼児期のみ経験あり。現在は治癒。現在も症状あり
▼「現在も症状あり」の方のみご回答ください。
>薬:服用中服用していない
>薬品名:

16) 過去に大きな怪我、病気の経験はありますか?
経験なし経験あり
▼「経験あり」の方のみご回答ください。
>具体的な症例:

17) 現在の持病などはありますか?
なしあり
▼「あり」の方のみご回答ください。
>具体的な症例:

18) 現在服用している薬はありますか?
なしあり
▼「あり」の方のみご回答ください。
>具体的な薬品名:

19) アレルギーはありますか?
なしあり
▼「あり」の方のみご回答ください。
>具体的な内容:

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