一般社団法人　日本修斗協会一般社団法人 日本修斗協会

氏名

フリガナ

生年月日
※yyyy/mm/ddの形式で入力してください。（例：1990/01/01）

満年齢

性別
男性女性

血液型
A型B型O型AB型不明

身長（cm)

通常体重(kg)　　

国籍

選手顔写真
※6ヶ月以内に撮影 無帽、正面向き、背景は出来るだけシンプルに、スマホ撮影も可。顔がはっきり確認できないもの、頭部全体が写っていないもの、スナップ写真は不可。2MB以内。

郵便番号
※ハイフン（-）を含み、半角で入力してください。（例：250-0011）

住所

メールアドレス
※yahooメール等のフリーメールまたは携帯メールは必ず@gmail.comのドメイン受信設定を行ってください。

メールアドレス（確認用）

電話番号

登録状況
新規登録登録更新

最初の登録日
（例：◯年△月）

所属ジム　
申請中01・有永道場team Resolve02・総合格闘技ゴンズジム03・トライフォース高知04・ピロクテテス新潟05・ノースキングスジム06・ノースキングスジム釧路07・SAI-GYM08・&fine09・BJ MMA SCHOOL10・セコンドアウト11・飛翔塾12・FORCE GYM13・ASH14・MASTER JAPAN TOKYO15・MASTER JAPAN YAMAGUCHI UBE16・MASTER JAPAN FUKUOKA17・直心会生野道場TK6818・パラエストラ小岩19・パラエストラ綾瀬20・SCARFIST21・THE BLACK BELT JAPAN NAHA22・THE BLACK BELT JAPAN KOZA23・トライデントジム24・Volcano柔術＆MMA25・BURST26・THE BLACK BELT JAPAN CHIBA27・URUSHI DOJO28・総合格闘技ジムBATTLE29・ROOTS30・BRASH31・FourRhombus32・TKエスペランサ33・総合格闘技・フィットネス studio Will34・Bushi-Doo〜武士道〜35・ALMA FIGHT GYM SHUKO36・パラエストラ和泉37・ACADEMIA LAZOONA38・BLOWS39・トイカツ道場40・ファイティングラボ新潟41・総合格闘技実業団トップティア42・NASCER DO SOL43・格闘技 吉田道場44・チームプラン45・MIBURO46・ブレイブハート47・華人総合格闘&健身館48・グランドスラム沖縄A・P・P49・修斗道場四国50・修斗GYMS直心会51・BLUEHOUSE MIYAZAKI52・GRAACA MMA53・HOPE54・RISING SUN55・総合格闘技＆スポーツジム Blaze56・リバーサルジム新宿Me,We57・正道会館菱川道場58・OOTA DOJ59・柔術&MMAアカデミーG-face60・Concilio61・MMA Zジム62・パラエストラ八戸63・赤崎道場A-SPIRIT65・拳正武術鍛錬道場66・STAKE-GYM67・HAGANE GYM68・JUNGLEGYM FIGHT&FITNESS69・ブラジリアン柔術コンフィアンス70・BLOWS OITA LIFE71・POLAR GYM OSAKA72・C.K STYLES MMA73・健康倶楽部74・Achieve75・SUNNY MMA76・柔術兄弟77・FREEDOM@OZ78・総合格闘技道場コブラ会EAST79・アカデミア・ヴィトーリア80・リバーサルジム横浜グランドスラム81・TRIBE TOKYO MMA82・FightBase都立大83・修斗GYM東京84・修斗GYM大阪85・修斗GYM神戸86・ゼロ戦クラブ87・TATORU88・S R C89・総合格闘技道場ARMS90・KAMIKAZE DOJO MMA91・PUREBRED鳥取92・パラエストラ愛媛93・総合格闘技道場コブラ会94・総合格闘技道場STF95・パラエストラ森ノ宮96・パラエストラ東大阪97・NEST FIT MMA98・SHIMAZILIANS99・毛利道場100・NEW GROUND101・M3A FIT102・総合格闘技道場reliable103・パンクラスイズム横浜104・ゼロ戦クラブ水島支部105・nico mma dojo106・ベラトレオ107・心技舘108・MMA IKUSU109・キックボクシングDROP110・パラエストラ岐阜111・ポゴナ・クラブジム112・総合格闘技ZEROAD小浦道場114・Katana Gym115・095BJJ長崎柔術116・T-Pleasure117・和術慧舟會セイゴ道場118・MUSUBI DOJO119・CARPEDIEM福岡120・AACC121・ALL ONE BJJ122・LIBRE123・HLCGYM124・ストライプル新百合ヶ丘125・JAPAN TOP TEAM126・SISU MMA&BJJ127・総合格闘技クロウフォレスト128・KTCMMA129・reversal gym osaka anne130・総合格闘技 修和館131・総合格闘技道場DOUBLE132・Lotus福岡古賀道場133・Moriniere Martial Arts Academy134・ジャクソン道場135・優志塾 平安道場136・MMA Rangers Gym137・G-FREE138・フラッシュジム139・PUERBRED福岡140・グラップラーズギルド141・142・パラエストラTB143・DESTINY JIU-JITSU144・Omura Fight/Fit Base145・HARVEST146・スタートゲート24ジム147・ｆｉｔ148・F2monke149・RIGHT THING ACADEMY150・MARS GYM151・ELEVEN152・ナゴヤファイトクラブ153・SHIOU'Z154・ロデオスタイル155・TRINITY-SUNS156・リバーサルジム立川ALPHA157・imaginary158・ANSWER FIGHT159・ISHITSUNA MMA160・クロスポイント吉祥寺161・DROPOUT MMAその他上記ジムには属していない

上記以外のジムの場合

ジム名

常設ジム公共施設利用

所在地

代表者名

電話番号

Eメール

血液検査報告
※入墨を入れている選手は年1回、選手登録の際にHIVおよびB型、C型肝炎に関する血液検査結果（必ず数値の入ったもの）を提出していただきます。提出なき場合は試合に出場できません。検査結果、日付が正確に分かるよう写真(画像)データを添付して下さい。複数枚(裏表に検査結果の記入がある場合など)に渡る場合は検査結果２にファイルを選択頂き、お送りください。2MB以内。
入墨なし提出済み今回提出
▼「提出済み」の方のみご回答ください。
＞提出時期（例：2018年1月頃）：

検査結果

検査結果２

登録費
男子3000円女子2000円

振込先
三井住友銀行 浅草支店
普通 7222924　
一般社団法人日本修斗協会

※振込手数料につきましてはお客様負担になります。また誤入金に対する返金手続きにつきましては事務手数料（500円）を引いた額をご指定口座に入金致します。ご了承下さい。

申請者の誓約
以上の項目に記載された事項に虚偽や誤りは無く、また一般社団法人日本修斗協会が規定する規約・規則を遵守する事を誓約すると共に、本年度の資格を得るため、上記の通り登録申請をいたします。また、記載内容に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合や、私および私の所属するクラブは、以下の1の各号のいずれかに該当し、もしくは2の各号のいずれかに該当する行為をし、または1に基づく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合には、貴協会選手登録の拒絶もしくは除名の取り扱いを受けても異議を申しません。また、これにより損害が生じた場合でも、一切自己の責任といたします。

誓約者はチェックを入れてください

反社会的勢力ではないことの誓約
1 私は、現在、次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約いたたします。
(1)暴力団
(2)暴力団員
(3)暴力団準構成員
(4)暴力団関係企業
(5)総会屋等、社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等
(6)次のいずれかに該当する関係にある者
ア 前各号に掲げる者が経営を支配していると認められること
イ 前各号に掲げる者が経営に実質的に関与していると認められること
ウ 前各号に掲げる者を利用したと認められること
エ 前各号に掲げる者に資金等を提供し、または便宜を供与するなどの関与をしていると認められること
オ その他前各号に掲げる者と役員または経営に実質的に関与している者が、社会的に非難されるべき関係にあると認められること
2 自らまたは第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを確約いたします。
(1)暴力的な要求行為
(2)法的な責任を超えた不当な要求行為
(3)取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為
(4)風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて貴協会の信用を棄損し、または貴協会の業務を妨害する行為
(5)その他前各号に準ずる行為

誓約者はチェックを入れてください

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