オフィシャルジム登録フォーム
申請するジム・道場名
ジム・道場名フリガナ
郵便番号 ※ハイフン（-）を含み、半角で入力してください。（例：250-0011）
所在地（または主な練習場所）
郵便物送付先
電話番号
メールアドレス ※yahooメール等のフリーメールまたは携帯メールは必ず@gmail.comのドメイン受信設定を行ってください。
メールアドレス（確認用）
ジム・道場のWEBサイトURL
ジム・道場の形態 常設施設公共施設
代表者名
フリガナ
代表者住所
携帯電話番号
備考欄
申請者の誓約 以上の項目に記載された内容に虚偽や誤りは無く、また一般社団法人日本修斗協会が規定する規約・規則を遵守する事を誓約し、 本年度の加盟クラブの資格を得るため、登録申請をいたします。また、記載内容に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合や、 私および私の所属するクラブは、以下の1の各号のいずれかに該当し、もしくは2の各号のいずれかに該当する行為をし、または 1に基づく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合には、貴協会加盟の拒絶もしくは加盟クラブからの除名の取り扱いを受けても異議を申しません。また、これにより損害が生じた場合でも、一切自己の責任といたします。 誓約者はチェックを入れてください
反社会的勢力ではないことの誓約 １ 私は、現在、次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約いたします。 (1) 暴力団 (2) 暴力団員 (3) 暴力団準構成員 (4) 暴力団関係企業 (5) 総会屋等、社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等 (6) 次のいずれかに該当する関係にある者 ア 前各号に掲げる者が経営を支配していると認められること イ 前各号に掲げる者が経営に実質的に関与していると認められること ウ 前各号に掲げる者を利用したと認められること エ 前各号に掲げる者に資金等を提供し、または便宜を供与するなどの関与をしていると認められること オ その他前各号に掲げる者と役員または経営に実質的に関与している者が、社会的に非難されるべき関係にあると認められること
２ 自らまたは第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを確約いたします。 (1) 暴力的な要求行為 (2) 法的な責任を超えた不当な要求行為 (3) 取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為 (4) 風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて貴協会の信用を棄損し、または貴協会の業務を妨害する行為 (5) その他前各号に準ずる行為
誓約者はチェックを入れてください
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