一般社団法人　日本修斗協会一般社団法人 日本修斗協会

氏名

フリガナ

生年月日
※yyyy/mm/ddの形式で入力してください。（例：1990/01/01）

満年齢

性別
男性女性

血液型
A型B型O型AB型不明

身長（cm)

通常体重(kg)　　

国籍

選手顔写真
※6ヶ月以内に撮影 無帽、正面向き、背景は出来るだけシンプルに、スマホ撮影も可。顔がはっきり確認できないもの、頭部全体が写っていないもの、スナップ写真は不可。2MB以内。

郵便番号
※ハイフン（-）を含み、半角で入力してください。（例：250-0011）

住所

メールアドレス
※yahooメール等のフリーメールまたは携帯メールは必ず@gmail.comのドメイン受信設定を行ってください。

メールアドレス（確認用）

電話番号

登録状況
新規登録登録更新

最初の登録日
（例：◯年△月）

所属ジム　
1・パラエストラTB2・パラエストラTB葛西3・修斗GYMS直心会4・若柔術5・ゴンズジム6・直心会生野道場TK687・サイジム8・Theパラエストラ沖縄・那覇9・Theパラエストラ沖縄・コザ10・飯島道場11・トライデントジム12・パラエストラ小岩13・パラエストラ綾瀬14・総合格闘技道場HOPE15・MIBURO16・マスタージャパン東京17・パラエストラ和泉18・ピロクテテス新潟19・グランドスラム沖縄APP20・マスタージャパン福岡21・マスタージャパン山口宇部22・SHIMAZIRIANS23・TEAM一領具24・修斗道場四国25・総合格闘技ジムBATTLE26・Volcano柔術&MMA27・ASH28・ブレイブハート29・修斗ジムroots30・セコンドアウト31・修斗GYM東京32・シューティングジム大阪33・修斗GYM神戸34・CLUB G35・総合格闘技道場STF36・総合格闘技ZEROAD 小浦道場37・AACC38・高知ロードランナーズ39・ゼロ戦クラブ40・赤崎道場41・K'zFACTORY42・和術慧舟会群馬道場43・MMA Zジム44・心技館45・ノースキングジム46・クロウフォレスト47・RISING SUN48・秋本道場junglejunction49・リバーサルジム横浜グランドスラム50・BLOWS51・SLACK52・毛利道場53・TKエスペランサ54・有永道場team Resolve55・総合格闘技道場BURST56・Personal Styles57・パラエストラ千葉58・総合格闘技道場reliable59・FourRhombus60・ナゴヤファイトクラブ61・SEIGO DOJO62・MMA IKUSU63・トイカツ道場64・アンドレイオス65・トイカツ道場香川支部66・パラエストラ愛媛67・総合格闘技近田道場68・チーム・パルティアンショット69・SCARFIST70・T-Pleasure71・ACADEMIA LAZOONA72・SUBMIT MMA73・和術慧舟會HEARTS74・T-REX 柔術アカデミー75・PUREBRED鳥取76・パラエストラ八戸77・マッハ道場茨城本部78・NEW GROUND79・FREEDOM@OZ80・nico mma dojo81・格闘技スクールTRY82・GONZO K友会尾鷲支部83・駿東修闘クラブ84 CARPE DIEM福岡85・ISHITSUNA MMA86・パラエストラ東大阪87・KING GYM KOBE上記ジムには属していない

上記以外のジムの場合

ジム名

常設ジム公共施設利用

所在地

代表者名

電話番号

Eメール

血液検査報告
※入墨を入れている選手は年1回、選手登録の際にHIVおよびB型、C型肝炎に関する血液検査結果（必ず数値の入ったもの）を提出していただきます。提出なき場合は試合に出場できません。検査結果、日付が正確に分かるよう写真(画像)データを添付して下さい。複数枚(裏表に検査結果の記入がある場合など)に渡る場合は検査結果２にファイルを選択頂き、お送りください。2MB以内。
入墨なし提出済み今回提出
▼「提出済み」の方のみご回答ください。
＞提出時期（例：2018年1月頃）：

検査結果

検査結果２

登録費
男子2000円女子1000円

振込方法
現金書留オンライン振込

現金書留の送り先
一般社団法人日本修斗協会（JSA）
〒250-0011
神奈川県小田原市栄町1-2-1小田原駅前ビル7階
修斗ジムroots内 日本修斗協会事務局　

＞ オンライン振込はこちら

申請者の誓約
以上の項目に記載された事項に虚偽や誤りは無く、また一般社団法人日本修斗協会が規定する規約・規則を遵守する事を誓約すると共に、本年度の資格を得るため、上記の通り登録申請をいたします。また、記載内容に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合や、私および私の所属するクラブは、以下の1の各号のいずれかに該当し、もしくは2の各号のいずれかに該当する行為をし、または1に基づく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合には、貴協会選手登録の拒絶もしくは除名の取り扱いを受けても異議を申しません。また、これにより損害が生じた場合でも、一切自己の責任といたします。

誓約者はチェックを入れてください

反社会的勢力ではないことの誓約
1 私は、現在、次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約いたたします。
(1)暴力団
(2)暴力団員
(3)暴力団準構成員
(4)暴力団関係企業
(5)総会屋等、社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等
(6)次のいずれかに該当する関係にある者
ア 前各号に掲げる者が経営を支配していると認められること
イ 前各号に掲げる者が経営に実質的に関与していると認められること
ウ 前各号に掲げる者を利用したと認められること
エ 前各号に掲げる者に資金等を提供し、または便宜を供与するなどの関与をしていると認められること
オ その他前各号に掲げる者と役員または経営に実質的に関与している者が、社会的に非難されるべき関係にあると認められること
2 自らまたは第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを確約いたします。
(1)暴力的な要求行為
(2)法的な責任を超えた不当な要求行為
(3)取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為
(4)風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて貴協会の信用を棄損し、または貴協会の業務を妨害する行為
(5)その他前各号に準ずる行為

誓約者はチェックを入れてください