一般社団法人　日本修斗協会一般社団法人 日本修斗協会

氏名

フリガナ

生年月日
※yyyy/mm/ddの形式で入力してください。（例：1990/01/01）

満年齢

性別
男性女性

血液型
A型B型O型AB型不明

身長（cm)

通常体重(kg)　　

国籍

選手顔写真
※6ヶ月以内に撮影 無帽、正面向き、背景は出来るだけシンプルに、スマホ撮影も可。顔がはっきり確認できないもの、頭部全体が写っていないもの、スナップ写真は不可。2MB以内。

郵便番号
※ハイフン（-）を含み、半角で入力してください。（例：250-0011）

住所

メールアドレス
※yahooメール等のフリーメールまたは携帯メールは必ず@gmail.comのドメイン受信設定を行ってください。

メールアドレス（確認用）

電話番号

登録状況
新規登録登録更新

最初の登録日
（例：◯年△月）

所属ジム　
申請中01・坂井道場（サカイドウジョウ）02・アカデミア ラッソーナ ・ACADEMIA LAZOONA（アカデミアラッソーナ）03・総合格闘技ゴンズジム（ソウゴウカクトウギゴンズジム）04・修斗GYMS直心会（シュウトジムズ チョクシンカイ）05・FREEDOM@OZ(フリーダムオズ)06・07・パラエストラTB (パラエストラティービー)08・ピロクテテス新潟（ピロクテテスニイガタ）09・NASCER DO SOL（ナセールドソル）10・SAI-GYM（サイジム）11・ASH（アッシュ）12・セコンドアウト13・MMA Zジム（エムエムエー ゼットジム）14・パラエストラ小岩（パラエストラコイワ）15・パラエストラ綾瀬（パラエストラアヤセ）16・HOPE（ホープ）17・ALLIANCE（アライアンス）18・FourRhombus（フォーランバス）19・Theパラエストラ沖縄・那覇（ザ・パラエストラオキナワ・ナハ）20・Theパラエストラ沖縄・コザ（ザ・パラエストラオキナワ・コザ）21・直心会生野道場TK68（チョクシンカイイクノドウジョウティーケーロクジュウハチ）22・総合格闘技道場reliable(ソウゴウカクトウギドウジョウ リライアブル)23・MMA IKUSU（エムエムエーイクス）24・トライデントジム25・MASTER JAPAN TOKYO（マスタージャパントウキョウ）26・MASTER JAPAN FUKUOKA（マスタージャパンフクオカ）27・MASTER JAPAN YAMAGUCHI UBE（マスタージャパンヤマグチウベ）28・Volcano柔術＆MMA（ボルケーノジュウジュツアンドニコエムエムエー）29・SCARFIST（スカーフィスト）30・ROOTS（ルーツ）31・トライフォース赤坂 (トライフォースアカサカ)32・トライフォース溜池山王 (トライフォースタメイケサンノウ)33・パラエストラ和泉（パラエストライズミ）34・ BLOWS OITA LIFE（ブロウズオオイタライフ）35・心技舘（シンギカン）36・飛翔塾（ヒショウジュク）37・SHIMAZILIANS（シマジリアンズ）38・赤崎道場A-SPIRIT（アカサキドウジョウエースピリット）39・RGM-7940・パラエストラ大阪（パラエストラオオサカ）41・矢田道場 (ヤタドウジョウ)42・総合格闘技ZEROAD小浦道場（ソウゴウカクトウギゼロードコウラドウジョウ）43・HAGANE GYM（ハガネジム）44・グランドスラム沖縄A・P・P（グランドスラムオキナワエーピーピー）45・MMA GYM GROWTH（エムエムエージムグロース）46・M16ムエタイスタイル(エムシップホックムエタイスタイル)47・ALMA FIGHT GYM BASE (アルマファイトジムベース)48・修斗道場四国（シュウトドウジョウシコク）49・総合格闘技ジムBATTLE（ソウゴウカクトウギジムバトル）50・ゼロ戦クラブ（ゼロセンクラブ）51・club-G（クラブジー）52・BURST（バースト）53・有永道場team Resolve（アリナガドウジョウチームリゾルブ）54・和術慧舟會セイゴ道場（ワジュツケイシュウカイセイゴドウジョウ）55・TKエスペランサ（ティーケーエスペランサ）56・総合格闘技近田道場（ソウゴウカクトウギチカダドウジョウ）57・TRIBE TOKYO M.M.A（トライブ・トーキョー・エムエムエー）58・OOTA DOJO(オオタドウジョウ)59・nico mma dojo（ニコエムエムエードウジョウ）60・和術慧舟會群馬道場（ワジュツケイシュウカイグンマドウジョウ）61・総合格闘技・フィットネス studio Will（フィットネススタジオ ウィル）62・ブレイブハート63・ANSWER FIGHT（アンサーファイト）64・SUBMIT MMA（サブミットエムエムエー）65・RISING SUN（ライジングサン）66・修斗GYM東京（シュウトジムトウキョウ）67・修斗GYM大阪（シュートジムオオサカ）68・修斗GYM神戸（シュウトジムコウベ）69・T-Pleasure（ティー・プレジャー）70・パンクラスイズム横浜71・総合格闘技道場STF（ソウゴウカクトウギドウジョウ エスティーエフ）72・M3A FIT（エムスリーエーフィット）73・MIBURO（ミブロ）74・暁道場（アカツキドウジョウ）75・TEAMゆでたまごSHIMADApresent格闘技ジムMYD76・AACC（エーエーシーシー）77・Personal Styles（パーソナルスタイルス）78・TEAM一領具足（チームイチリョウグソク）79・ストライプル新百合ヶ丘（ストライプルシンユリガオカ）80・BLOWS（ブロウズ）81・NEW GROUND（ニューグラウンド）82・パラエストラ東大阪（パラエストラヒガシオオサカ）83・FORCE GYM（フォースジム）84・ファイティングラボ新潟（ファイティングラボニイガタ）85・Blaze（ブレイズ）86・アカデミア・ヴィトーリア87・キックボクシングDROP（キックボクシング ドロップ）88・ノースキングスジム89・PUREBRED鳥取（ピュアブレッド トットリ）90・BRASH（ブラッシュ）91・ナゴヤファイトクラブ92・ベラトレオ93・格闘技 吉田道場（かくとうぎ よしだどうじょう）94・総合格闘技道場コブラ会EAST（ソウゴウカクトウギ コブラカイ イースト）95・マーシャルアーツクラブ中津川（マーシャルアーツクラブ ナカツガワ）96・総合格闘技スタジオSTYLE（ソウゴウカクトウギスタジオ スタイル）97・ＧＳＢ多治見98・正道会館菱川道場99・HARVEST100・GROUND CORE101・シークレットベースドミネート102・総合格闘技クロウフォレスト103・総合格闘技道場コブラ会104・誠流会館105・禅道会豊橋106・総斗會三村道場107・TK Training Center108・パラエストラ広島109・毛利道場110・パラエストラ森ノ宮111・TRINITY-SUNS ）112・和術慧舟會HEARTS113・Moriniere Martial Arts Academy114・KINUGASA BASE115・CARPEDIEM福岡116・BLAZE MMA117・Lotus福岡古賀道場118・クロスポイント・パラエストラ拝島119・柔術&MMAアカデミーG-face120・チームプラン121・reversal gym osaka anne122・DESTINY JIU-JITSU123・095BJJ長崎柔術124・リバーサルジム横浜グランドスラム125・カタナジム秋田126・チームタイガー127・パラエストラ愛媛128・DIARIO129・パラエストラ千葉130・無限131・総合格闘技道場ARMS132・Deportare133・TAISHO GYM134・総合格闘技道場DOUBLE135・BoxFight136・エクシードスポーツジム137・FightBase都立大138・シューティング宇留野道場139・Achieve140・MMA RANGERS GYM141・グラップラーズギルド142・チーム ファイヤー143・ISHITSUNA MMA144・ニコニコファイトクラブ145・KRAZYBEE146・ALMA FIGHT GYM SHUKO147・MARS GYMその他上記ジムには属していない

上記以外のジムの場合

ジム名

常設ジム公共施設利用

所在地

代表者名

電話番号

Eメール

血液検査報告
※入墨を入れている選手は年1回、選手登録の際にHIVおよびB型、C型肝炎に関する血液検査結果（必ず数値の入ったもの）を提出していただきます。提出なき場合は試合に出場できません。検査結果、日付が正確に分かるよう写真(画像)データを添付して下さい。複数枚(裏表に検査結果の記入がある場合など)に渡る場合は検査結果２にファイルを選択頂き、お送りください。2MB以内。
入墨なし提出済み今回提出
▼「提出済み」の方のみご回答ください。
＞提出時期（例：2018年1月頃）：

検査結果

検査結果２

登録費
男子2000円女子1000円

振込方法
オンライン振込

＞ オンライン振込はこちら

申請者の誓約
以上の項目に記載された事項に虚偽や誤りは無く、また一般社団法人日本修斗協会が規定する規約・規則を遵守する事を誓約すると共に、本年度の資格を得るため、上記の通り登録申請をいたします。また、記載内容に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合や、私および私の所属するクラブは、以下の1の各号のいずれかに該当し、もしくは2の各号のいずれかに該当する行為をし、または1に基づく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合には、貴協会選手登録の拒絶もしくは除名の取り扱いを受けても異議を申しません。また、これにより損害が生じた場合でも、一切自己の責任といたします。

誓約者はチェックを入れてください

反社会的勢力ではないことの誓約
1 私は、現在、次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約いたたします。
(1)暴力団
(2)暴力団員
(3)暴力団準構成員
(4)暴力団関係企業
(5)総会屋等、社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等
(6)次のいずれかに該当する関係にある者
ア 前各号に掲げる者が経営を支配していると認められること
イ 前各号に掲げる者が経営に実質的に関与していると認められること
ウ 前各号に掲げる者を利用したと認められること
エ 前各号に掲げる者に資金等を提供し、または便宜を供与するなどの関与をしていると認められること
オ その他前各号に掲げる者と役員または経営に実質的に関与している者が、社会的に非難されるべき関係にあると認められること
2 自らまたは第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを確約いたします。
(1)暴力的な要求行為
(2)法的な責任を超えた不当な要求行為
(3)取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為
(4)風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて貴協会の信用を棄損し、または貴協会の業務を妨害する行為
(5)その他前各号に準ずる行為

誓約者はチェックを入れてください

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