一般社団法人　日本修斗協会一般社団法人 日本修斗協会

氏名

フリガナ

生年月日
※yyyy/mm/ddの形式で入力してください。（例：1990/01/01）

満年齢

性別
男性女性

血液型
A型B型O型AB型不明

身長（cm)

通常体重(kg)　　

国籍

選手顔写真
※6ヶ月以内に撮影 無帽、正面向き、背景は出来るだけシンプルに、スマホ撮影も可。顔がはっきり確認できないもの、頭部全体が写っていないもの、スナップ写真は不可。2MB以内。

郵便番号
※ハイフン（-）を含み、半角で入力してください。（例：250-0011）

住所

メールアドレス
※yahooメール等のフリーメールまたは携帯メールは必ず@gmail.comのドメイン受信設定を行ってください。

メールアドレス（確認用）

電話番号

登録状況
新規登録登録更新

最初の登録日
（例：◯年△月）

所属ジム　
申請中1・修斗道場四国2・ASH3・ピロクテテス新潟4・拳正武術鍛錬道場坂出支部5・総合格闘技・フィットネスstudio Will6・SCARFIST7・上野御徒町ブラジリアン柔術部8・総合格闘技ZEROAD小浦道場9・MASTER JAPAN東京10・MASTER JAPAN福岡11・MASTER JAPAN山口宇部12・トライデントジム13・SAI-GYM14・修斗GYMS直心会15・坂井道場16・TEAM一領具足17・ALLIANCE18・飛翔塾19・FourRhombus20・MMA Zジム21・パラエストラ小岩22・パラエストラ綾瀬23・有永道場team Resolve24・25・パラエストラTB26・直心会生野道場TK6827・T-REX 柔術アカデミー28・Volcano柔術＆MMA29・グランドスラム沖縄A・P・P30・総合格闘技ジムBATTLE31・チームタイガー32・ROOTS33・NEW GROUND34・パラエストラ和泉35・和術慧舟會セイゴ道場36・HOPE37・総合格闘技ゴンズジム38・NASCER DO SOL39・セコンドアウト40・飯島道場41・ANSWER FIGHT42・Theパラエストラ沖縄・那覇43・Theパラエストラ沖縄・コザ44・総合格闘技道場BURST45・TKエスペランサ46・club-G47・F 2monkey48・修斗GYM東京49・修斗GYM大阪50・修斗GYM神戸51・BRASH52・SHIMAZILIANS53・パラエストラ広島54・パラエストラ愛媛55・パラエストラ千葉56・ゼロ戦クラブ57・赤崎道場58・総合格闘技道場reliable59・ファイティングラボ新潟60・MMA GYM GROWTH61・MMA IKUSU62・fight holic63・MIBURO64・マルスジム65・毛利道場66・BoxFight67・T・GRIP TOKYO68・心技舘69・パンクラスイズム横浜70・EXFIGHT71・ACADEMIA LAZOONA72・矢田道場73・パラエストラ八戸74・AACC75・Personal Styles76・総合格闘技道場STF77・柔術&MMAアカデミーG-face78・RISING SUN79・MMA RANGERS GYM80・Lotus福岡古賀道場81・RGM-7982・DESTINY JIU-JITSU83・HAGANE GYM84・Achieve85・わらしべ道場86・アカデミア・ヴィトーリア87・誠流会館88・T-Pleasure89・和術慧舟會群馬道場90・CARPEDIEM福岡91・和術慧舟會トイカツ道場香川支部92・nico mma dojo93・ＧＳＢ多治見94・GROUND CORE95・パラエストラ北九州96・総合格闘技道場コブラ会97・ｆｉｔ（フィット）98・TATORU（タトル）99・パラエストラ天満100・TRINITY-SUNS101・ナゴヤファイトクラブ102・M3A FIT103・ALMA FIGHT GYM BASE104・リバーサルジム新宿Me,We105・BLOWS（ブロウズ）106・SUBMIT MMA107・柔術兄弟（ジュウジュツブラザーズ）108・ブレイブハート109・総合空手道武禅館110・b9gym (ビーナインジム)111・TRIBE TOKYO M.M.A112・トライフォース赤坂113・トライフォース溜池山王114・暁道場（アカツキドウジョウ）115・シューティング宇留野道場116・ストライプル新百合ヶ丘117・総合格闘技 空手道禅道会 小金井道場118・YSA / KRAZY BEE119・SONIC SQUAD JIUJITSU＆MMA120・空手道禅道会(カラテドウゼンドウカイ)その他上記ジムには属していない

上記以外のジムの場合

ジム名

常設ジム公共施設利用

所在地

代表者名

電話番号

Eメール

血液検査報告
※入墨を入れている選手は年1回、選手登録の際にHIVおよびB型、C型肝炎に関する血液検査結果（必ず数値の入ったもの）を提出していただきます。提出なき場合は試合に出場できません。検査結果、日付が正確に分かるよう写真(画像)データを添付して下さい。複数枚(裏表に検査結果の記入がある場合など)に渡る場合は検査結果２にファイルを選択頂き、お送りください。2MB以内。
入墨なし提出済み今回提出
▼「提出済み」の方のみご回答ください。
＞提出時期（例：2018年1月頃）：

検査結果

検査結果２

登録費
男子2000円女子1000円

振込方法
オンライン振込

＞ オンライン振込はこちら

申請者の誓約
以上の項目に記載された事項に虚偽や誤りは無く、また一般社団法人日本修斗協会が規定する規約・規則を遵守する事を誓約すると共に、本年度の資格を得るため、上記の通り登録申請をいたします。また、記載内容に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合や、私および私の所属するクラブは、以下の1の各号のいずれかに該当し、もしくは2の各号のいずれかに該当する行為をし、または1に基づく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合には、貴協会選手登録の拒絶もしくは除名の取り扱いを受けても異議を申しません。また、これにより損害が生じた場合でも、一切自己の責任といたします。

誓約者はチェックを入れてください

反社会的勢力ではないことの誓約
1 私は、現在、次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約いたたします。
(1)暴力団
(2)暴力団員
(3)暴力団準構成員
(4)暴力団関係企業
(5)総会屋等、社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等
(6)次のいずれかに該当する関係にある者
ア 前各号に掲げる者が経営を支配していると認められること
イ 前各号に掲げる者が経営に実質的に関与していると認められること
ウ 前各号に掲げる者を利用したと認められること
エ 前各号に掲げる者に資金等を提供し、または便宜を供与するなどの関与をしていると認められること
オ その他前各号に掲げる者と役員または経営に実質的に関与している者が、社会的に非難されるべき関係にあると認められること
2 自らまたは第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを確約いたします。
(1)暴力的な要求行為
(2)法的な責任を超えた不当な要求行為
(3)取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為
(4)風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて貴協会の信用を棄損し、または貴協会の業務を妨害する行為
(5)その他前各号に準ずる行為

誓約者はチェックを入れてください