一般社団法人　日本修斗協会一般社団法人 日本修斗協会

氏名

フリガナ

生年月日
※yyyy/mm/ddの形式で入力してください。（例：1990/01/01）

満年齢

性別
男性女性

血液型
A型B型O型AB型不明

身長（cm)

通常体重(kg)　　

国籍

選手顔写真
※6ヶ月以内に撮影 無帽、正面向き、背景は出来るだけシンプルに、スマホ撮影も可。顔がはっきり確認できないもの、頭部全体が写っていないもの、スナップ写真は不可。2MB以内。

郵便番号
※ハイフン（-）を含み、半角で入力してください。（例：250-0011）

住所

メールアドレス
※yahooメール等のフリーメールまたは携帯メールは必ず@gmail.comのドメイン受信設定を行ってください。

メールアドレス（確認用）

電話番号

登録状況
新規登録登録更新

最初の登録日
（例：◯年△月）

所属ジム　
申請中1・総合格闘技ジムBATTLE（ソウゴウカクトウギジムバトル）2・修斗GYMS直心会（シュウトジムズチョクシンカイ）3・SAI-GYM（サイジム）4・直心会生野道場TK68（チョクシンカイイクノドウジョウティーケーロクジュウハチ）5・パラエストラ岐阜（パラエストラギフ）6・MIBURO（ミブロ）7・若柔術（ワカジュウジュツ）8・Volcano柔術＆MMA（ボルケーノジュウジュツアンドニコエムエムエー）9・SCARFIST（スカーフィスト）10・HAGANE GYM（ハガネジム）11・総合格闘技ゴンズジム（ソウゴウカクトウギゴンズジム）12・Theパラエストラ沖縄・那覇（ザ・パラエストラオキナワ・ナハ）13・Theパラエストラ沖縄・コザ（ザ・パラエストラオキナワ・コザ）14・FREEDOM@OZ(フリーダムオズ）15・パラエストラ和泉（パラエストライズミ）16・ALLIANCE（アライアンス）17・FourRhombus（フォーランバス）18・ピロクテテス新潟（ピロクテテスニイガタ）19・グランドスラム沖縄A・P・P（グランドスラムオキナワエーピーピー）20・RISING SUN（ライジングサン）21・ACADEMIA LAZOONA（アカデミアラッソーナ）22・MASTER JAPAN（マスタージャパン）23・マスタージャパン福岡（マスタージャパンフクオカ）24・マスタージャパン山口宇部（マスタージャパンヤマグチウベ）25・ASH（アッシュ）26・ブレイブハート27・パラエストラTB (パラエストラティービー）28・トライデントジム（トライデントジム）29・FIGHTFARM（ファイトファーム）30・SHIMAZILIANS（シマジリアンズ）31・チーム・パルティアンショット（チーム・パルティアンショット）32・パラエストラ小岩（パラエストラコイワ）33・パラエストラ綾瀬（パラエストラアヤセ）34・EXFIGHT（エクスファイト）35・セコンドアウト36・TATORU（タトル）37・和術慧舟會群馬道場（ワジュツケイシュウカイグンマドウジョウ）38・NASCER DO SOL（ナセールドソル）39・総合格闘技道場HOPE（ソウゴウカクトウギドウジョウホープ）40・修斗ジムroots（シュウトジムルーツ）41・和術慧舟會セイゴ道場（ワジュツケイシュウカイセイゴドウジョウ）42・毛利道場（モウリドウジョウ）43・飯島道場（イイジマドウジョウ）45・ANSWER FIGHT（アンサーファイト）46・Personal Styles（パーソナルスタイルス）47・パラエストラ大阪48・心技舘（シンギカン）49・パラエストラ八戸（パラエストラハチノヘ）50・総合格闘技道場BURST（ソウゴウカクトウギドウジョウバースト）51・修斗道場四国（シュウトドウジョウシコク）52・SUBMIT MMA（サブミットエムエムエー）53・MMA Zジム（エムエムエーゼットジム）54・赤崎道場A-SPIRIT（アカサキドウジョウエースピリット）55・ゼロ戦クラブ（ゼロセンクラブ）56・修斗GYM東京（シュウトジムトウキョウ）57・シューティングジム大阪（シューティングジムオオサカ）58・修斗GYM神戸（シュウトジムコウベ）59・総合格闘技ZEROAD小浦道場（ソウゴウカクトウギゼロードコウラドウジョウ）60・club-G（クラブジー）61・ISHITSUNA MMA（イシツナエムエムエー）62・MMA IKUSU（エムエムエーイクス）63・トイカツ道場香川支部（トイカツドウジョウカガワシブ）64・ナゴヤファイトクラブ65・ファイティングラボ新潟66・パラエストラ愛媛（パラエストラエヒメ）67・高知ロードランナーズ（コウチロードランナーズ）68・PUREBRED鳥取（ピュアブレッドトットリ）69・パラエストラ千葉（パラエストラ・チバ）70・nico mma dojo（ニコエムエムエードウジョウ）71・Mars Gym（マルスジム）72・DESTINY JIU-JITSU（デスティニージュウジュツ）73・TEAM一領具足（チームイチリョウグソク）74・T-Pleasure（ティー・プレジャー）75・有永道場team Resolve（アリナガドウジョウチームリゾルブ）76・駿東修闘クラブ（スントウシュウトウクラブ）77・総合格闘技道場reliable(ソウゴウカクトウギドウジョウ リライアブル）78・NEW GROUND（ニューグラウンド）79・パラエストラ東大阪（パラエストラヒガシオオサカ）80・095BJJ長崎柔術81・ｆｉｔ82・MMA RANGERS GYM（エムエムエーレンジャーズジム）83・柔術&MMAアカデミーG-face84・AACC（エーエーシーシー）85・TKエスペランサ（ティーケーエスペランサ）86・SONIC SQUAD JIUJITSU＆MMA87・CARPEDIEM福岡（カルぺディエムフクオカ）88・リバーサルジム横浜グランドスラム89・総合格闘技道場STF90・暁道場（アカツキドウジョウ）91・TRIBE TOKYO M.M.A92・和術慧舟會HEARTS93・パンクラスイズム横浜上記ジムには属していない

上記以外のジムの場合

ジム名

常設ジム公共施設利用

所在地

代表者名

電話番号

Eメール

血液検査報告
※入墨を入れている選手は年1回、選手登録の際にHIVおよびB型、C型肝炎に関する血液検査結果（必ず数値の入ったもの）を提出していただきます。提出なき場合は試合に出場できません。検査結果、日付が正確に分かるよう写真(画像)データを添付して下さい。複数枚(裏表に検査結果の記入がある場合など)に渡る場合は検査結果２にファイルを選択頂き、お送りください。2MB以内。
入墨なし提出済み今回提出
▼「提出済み」の方のみご回答ください。
＞提出時期（例：2018年1月頃）：

検査結果

検査結果２

登録費
男子2000円女子1000円

振込方法
オンライン振込

＞ オンライン振込はこちら

申請者の誓約
以上の項目に記載された事項に虚偽や誤りは無く、また一般社団法人日本修斗協会が規定する規約・規則を遵守する事を誓約すると共に、本年度の資格を得るため、上記の通り登録申請をいたします。また、記載内容に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合や、私および私の所属するクラブは、以下の1の各号のいずれかに該当し、もしくは2の各号のいずれかに該当する行為をし、または1に基づく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合には、貴協会選手登録の拒絶もしくは除名の取り扱いを受けても異議を申しません。また、これにより損害が生じた場合でも、一切自己の責任といたします。

誓約者はチェックを入れてください

反社会的勢力ではないことの誓約
1 私は、現在、次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約いたたします。
(1)暴力団
(2)暴力団員
(3)暴力団準構成員
(4)暴力団関係企業
(5)総会屋等、社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等
(6)次のいずれかに該当する関係にある者
ア 前各号に掲げる者が経営を支配していると認められること
イ 前各号に掲げる者が経営に実質的に関与していると認められること
ウ 前各号に掲げる者を利用したと認められること
エ 前各号に掲げる者に資金等を提供し、または便宜を供与するなどの関与をしていると認められること
オ その他前各号に掲げる者と役員または経営に実質的に関与している者が、社会的に非難されるべき関係にあると認められること
2 自らまたは第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを確約いたします。
(1)暴力的な要求行為
(2)法的な責任を超えた不当な要求行為
(3)取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為
(4)風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて貴協会の信用を棄損し、または貴協会の業務を妨害する行為
(5)その他前各号に準ずる行為

誓約者はチェックを入れてください