一般社団法人　日本修斗協会一般社団法人 日本修斗協会

氏名

フリガナ

生年月日
※yyyy/mm/ddの形式で入力してください。（例：1990/01/01）

満年齢

性別
男性女性

血液型
A型B型O型AB型不明

身長（cm)

通常体重(kg) 　

国籍

選手顔写真
※6ヶ月以内に撮影 無帽、正面向き、背景は出来るだけシンプルに、スマホ撮影も可。顔がはっきり確認できないもの、頭部全体が写っていないもの、スナップ写真は不可。2MB以内。

郵便番号
※ハイフン（-）を含み、半角で入力してください。（例：250-0011）

住所

メールアドレス
※yahooメール等のフリーメールまたは携帯メールは必ず@gmail.comのドメイン受信設定を行ってください。

メールアドレス（確認用）

電話番号

緊急連絡先 電話番号

緊急連絡先 氏名

緊急連絡先 本人との関係

所属ジム　

【JSAオフィシャルジム登録について】
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申請中の場合
ジム名

所在地

代表者名

電話番号

出場カテゴリー
男子エキスパート男子ビギナー女子エキスパート女子ビギナー

エントリー階級
アトム級　　　　　47.6kg以下（-105lb）　ストロー級　　　　52.2kg以下（-115lb）フライ級　　　　　56.7kg以下（-125lb）バンタム級　　　　61.2kg以下（-135lb）フェザー級　　　　65.8kg以下（-145lb）ライト級　　　　　70.3kg以下（-155lb）ウェルター級　　　77.1kg以下（-170lb）ミドル級　　　　　83.9kg以下（-185lb）ライトヘビー級　　93.0kg以下（-205lb）ヘビー級　　　　　120.2kg以下（-265lb）スーパーヘビー級　120.2kgから無制限（+265lb）

アマチュア修斗戦績
※トーナメント戦績を含む（不戦勝は含まず）。（例：5戦3勝1敗1分）

本年度アマチュア修斗成績
※トーナメント戦績を含む（不戦勝は含まず）。（例：5戦3勝1敗1分）

本年度地区選手権出場　
ありなし
▼「あり」の方のみご回答ください。
選手権名と結果。複数可。

修斗以外の格闘技歴
※格闘技歴のない場合はスポーツ歴を記入。
※戦績や格闘技歴は選考の対象になる為できるだけ詳しく記載して下さい。

備考欄

出場費
オフィシャルジム ¥3,000非オフィシャルジム ¥4,000女子（一律） ¥3,000

振込方法
現金書留オンライン振込

現金書留の送り先
一般社団法人日本修斗協会（JSA）
〒250-0011
神奈川県小田原市栄町1-2-1小田原駅前ビル7階
修斗ジムroots内 日本修斗協会事務局　

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申請者の誓約
申請者である私は一般社団法人日本修斗協会（以下「主催者」）が定めた全ての規定を遵守することを誓い試合出場を申し込みます。大会要綱における出場資格、エントリー規定及び注意事項を良く理解し、同意した上で出場を申し込みます。一度支払った大会参加費はいかなる理由があっても返金されないことを了承します。試合においては大会ルールを守り全力を尽くして正々堂々と戦うことを誓います。大会運営のための主催者からの指示には速やかに従います。
私は大会中の事故により負傷・死亡する危険がある事と、怪我による後遺症を負う可能性があることを了承した上で出場を申し込みます。またそれらの事故・負傷・死亡・後遺症に対しては、誰にも責任の所在を問うものではなく、主催者及び関係者に対して一切の保障を請求しないことを誓約し、出場を申し込みます。
私は、本大会に関するあらゆる著作権・肖像権およびそれらに付帯する権利は、すべて主催者に帰属することを了承します。またパンフレット、場内掲示、トーナメント表及び公式結果の掲載等、本大会実施に必要な範囲において、集められた個人情報を主催者が利用することを了承します。
私が申請した申込者情報に一切の虚偽がないことを誓います。

保護者の誓約 （申請者が20歳未満であった場合、以下の保護者誓約が必要となります）
申請者の保護者である私は、上記の誓約内容を了承した上で、申請者の本大会への出場を申し込みます。

誓約者はチェックを入れてください

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